以下内容を記入して、有川までのメールに添付して下さい。
arikawa.kyoto@gmail.com
件名： SOMADERM 会員登録 仮申込書

SOMADERM 会員登録 仮申込書
（まだ日本では正式に発足していないので「仮」となります）

●氏名(漢字):【例】山田花子

●氏名(ローマ字)【例】HANAKO YAMADA

●氏名(カタカナ):【例】ヤマダ ハナコ

●希望ユーザーネーム（アルファベットと数字）

●希望パスワード（アルファベットと数字）※変更できます

●受取人住所（日本語）

●受取人住所（ローマ字）
【記入例】#101,1-2-3, Shibuya,Shibuya-ku, Tokyo, Japan

●郵便番号

●生年月日（西暦）

●�@パスポート番号�A免許証番号（�B健康保険証番号）の何れか

●メールアドレス【ふりなが　をお願いします。】aet→え　い　てぃ
　※携帯メールはお奨めできません

●携帯電話番号

●商品初回希望本数： �@34,000円�C84,000円�G144,000円
　（例えば、�Cは４本の意味）



■■■ 以下、今のところ記入不要 ■■■

振込予定詳細をお知らせ下さい。　月　　日　　AM　 PM　
●振込先
PayPay銀行(0033)　　はやぶさ支店
普通　6936673　タニガワ　ユウコ
●紹介者名： 有川晴彦
●紹介者ID： 711262
●紹介者パスワード：
●ポジション配置